颅内出血 新生儿颅内出血

新生儿颅内出血是一种发病率较高的脑损伤。为降低发病率，孕妇应积极做好检查和预防工作。那么新生儿颅内出血的原因有哪些呢？如何判断孩子是否有颅内出血？确诊后如何治疗和护理？

什么是新生儿颅内出血

该病属于脑组织器质性损伤，是一种会导致新生儿过早死亡的严重疾病。诱因多为产伤和缺氧。室管膜下脑室、硬膜下腔、蛛网膜下腔、脑实质和小脑是常见的出血部位。不仅病情严重，而且该病发病率不低，死亡率高。一些有幸活下来的孩子还患有神经系统后遗症，如癫痫、脑瘫或智力障碍。

1.产伤。在生产过程中，设备对儿童造成伤害。容易发生产伤的婴儿大多是大婴儿和足月婴儿。儿童头部受伤导致头部血管破裂出血。

2.缺氧和缺血。这种原因多发生在早产儿身上，胎儿越早出生，越容易发生。多为点状出血，但出血量少且散在。分娩前、分娩中、分娩后都有可能导致这种情况的因素，如分娩前宫内窘迫、分娩时窒息、脐带绕颈、产后窒息等。这类原因引起的出血部位多见于室管膜、蛛网膜下腔和脑实质。

3.疾病。例如，先天性颅内血管畸形和全身出血性疾病可引起疾病或加重病情。

颅内出血的常见临床表现

多数患者存在中枢神经系统过度活跃或抑制，严重者在出生时表现出明显异常，通常在出生后2 ~ 3天出现，而部分患者可能在维生素K缺乏后1 ~ 2个月才出现症状。

1.兴奋症状。患儿面部可见头围增大，颅缝增宽，眯眼、眼神、眼球震颤或向上眨眼困难；儿童容易焦虑、抽搐和过度兴奋。

2.抑制症状。主要症状为:面色苍白或青紫；瞳孔大小不一，光线反射慢或消失；前烟囱隆起；呼吸节律变得异常，忽快忽慢，甚至停顿；肌张力低下，原始和莫罗反射减少甚至消失；孩子们通常精神冷漠、无精打采甚至无意识。

3.其他人。贫血和黄疸等症状。

不同部位出血的临床特点

以上三种是颅内出血常见的临床症状。出血点的不同和出血量的不同决定了不同的症状。以下是不同类型出血的一些临床症状。

1.硬膜下出血

多见于婴幼儿，多由产伤引起。发生后的几个小时内，就会表现出神经紊乱和呼吸骤停；亚急性患儿通常在1天后出现抽搐、半身不遂或双眼斜向瘫痪侧；有些症状在初期并不明显，但会在孩子出生几个月后逐渐显现出来。

遮阳篷上脑出血的症状是:刚开始孩子反应过度，突然大声哭闹，眼睛瞪着，抽搐。随着病情的逐渐加重，会有神经抑制的表现。因为出血的起点压迫延髓，还会出现感觉障碍、肌张力下降、呼吸节律不规则、停顿甚至停止等症状。

2.蛛网膜下腔出血

这在早产儿中发病率很高，并且经常有窒息史。这种出血可能是原发性出血引起的，也可能是出血后血液流入其他部位引起的。桥静脉是原发性出血的来源，出生后每天都有间歇性抽搐，但预后良好。少量出血的患儿无症状，或表现为反应过度、肌张力低，常在7天内恢复。大量出血的儿童有明显的抽搐，但在此期间他们是有意识的。因为脑干没有受到这种出血的压迫，预后比较好。然而，大出血的患者可能会恶化，甚至在短时间内死亡。

3.脑实质出血

早产儿易患这种疾病。主要原因是小静脉栓塞导致毛细血管压力增加，进而导致破裂出血。症状因出血程度而异:脑实质出血时神经系统无明显损伤，神经系统遗留问题；胎龄小、体重轻的孩子容易出现多个出血点的情况，会表现出明显的神经障碍；血管异常引起的出血一般是突发性的，预后受出血量、压迫程度等多种因素影响。

4.脑室周围和脑室内出血

窒息和早产儿的发病率很高。大多数孩子在出生后三天内出现症状。他们经常表现出惊吓反射消失、冷漠、呼吸暂停和肌肉紧张等症状。大出血的孩子贫血，血压不升。病情严重的儿童有迅速恶化的危险，可能在几分钟或几小时内陷入昏迷，导致抽搐、四肢肌张力低、呼吸暂停、前囟门充盈、瞳孔对光反射消失。

IVH可以分为以下四个层次

一级

室管膜下出血，无脑室内出血

无症状，预后良好

90%的存活率

二级

室管膜下出血，无脑室内出血

第三类

超过一半的心室出血，心室增大

神经系统问题明显，几分钟或几小时内从意识不清到昏迷，血压下降，瞳孔对光的反射消失，出现抽搐、心动过缓甚至死亡。

50%的存活率

ⅳ级

脑室内出血，伴有脑实质出血或脑室周围梗死

少数患者中间可能会好转；部分患者病情可以稳定下来，稳定期过后，新的症状会逐渐出现。幸存的孩子经常患有脑积水和一些神经后遗症。

5.硬膜外出血

这种损伤在使用镊子时容易发生，颅骨骨折往往同时发生。症状表现为颅内压明显升高，重症患儿脑干功能障碍越来越严重，或有死亡危险。

6.小脑内出血

胎龄小于8个月的婴儿和体重极低的新生儿在该区域容易出血，或有围产期病史。这种疾病发病迅速，并有迅速恶化的趋势。症状通常在出生两天内出现，主要包括时不时突然停止呼吸、贫血、昏迷、因压力导致脑干麻痹，最后因呼吸衰竭死亡。

当孩子出现上述一些症状时，家长要注意孩子是否有颅内出血。尤其是有相关病史或外伤但无明显颅内感染症状的儿童，家长更应引起重视。为了安全起见，最好及时带孩子去看医生。

*检查

1.实验室检查

一般检查。各种原因的出血都会有一过性蛋白尿和高血糖。大出血患儿的血象会表现为贫血、血红蛋白、血小板和红细胞压积降低。

脑脊液检查。

A.检查结果显示血液均匀，红细胞萎缩。脑脊液中蛋白质和红细胞的比例在早期增加，部分儿童白细胞较多。后期脑脊液呈黄色，葡萄糖比例下降。可以判断出血部位为蛛网膜下腔或脑室。

b .如果结果是非出血性的，就无法判断是硬膜下出血还是脑实质出血，可能导致脑疝。此时应暂停腰椎穿刺，并考虑其他出血部位的可能性。

硬膜下穿刺检查。幕上硬膜下出血可以诊断。穿刺后若有半毫升以上富含蛋白质的红色或黄色液体溢出，可判断为硬膜下血肿。要注意穿刺前烟囱门两侧，检查孩子两侧是否有硬膜下血肿。

病因检查。了解患者病史，结合其症状，分析其血象和凝血功能，以明确出血部位和原因。

2.其他辅助检查

颅透照。可用于检查是否为硬膜下血肿、脑穿孔畸形或脑积水。

头部超声波。该方法是判断脑室内出血的首选方法。这种方法简单、便宜且无创。体重极低的新生儿应该检查。头部超声持续记录出血发生时间、出血部位、严重程度等信息，为医生判断提供可靠依据。建议出生后三天、七天、三十天检查一次。

脑部CT。该检查是非创伤性颅内出血的首选检查。CT是分析脑室内出血的重要依据，可准确分析出血部位、出血量及是否有脑积水，便于预后判断。对于脑实质出血的检查，以上及本措施都是不错的选择，但CT检查对硬膜下、后颅窝、SAH及部分脑实质损害更有价值。但是ct的缺陷是儿童会受到辐射的影响，不能像超声那样实时连续检查。此外，CT在诊断后颅窝硬膜下和小脑出血方面没有突出优势。

头部x光片。适用于枕骨分离和颅骨骨折的诊断。

经颅脑阻抗法。其主要用途包括测量脑血流速度、检测颅内积液和评价治疗效果。

头围。该项目适用于监测和检测心室容积的变化。

磁共振血管造影或脑血管造影。这两项检查可有效诊断出血原因和病变部位，脑血管造影也可作为治疗手段。

脑电图。检测结果显示出血侧存在局限性慢波病灶，说明存在脑出血。

诊断

腰椎穿刺伤。出血性脑脊液是本病的症状之一，但也是蛛网膜下腔出血和脑室出血的早期特征，是腰椎穿刺损伤的症状，需要加以鉴别。

细菌性脑膜炎。非急性脑室内出血的症状是脑脊液呈黄色，糖含量长期下降，血液中红细胞和蛋白质比例增加。出血可能破坏葡萄糖向脑脊液的转运机制，导致脑脊液中葡萄糖减少。出血会影响葡萄糖向脑脊液的正常转运，可能导致脑脊液中糖含量降低。如果脑脊液的糖含量随着淋巴细胞和蛋白质的增加而减少，就很难将其与细菌性脑膜炎区分开来。

缺氧的鉴别。脑缺氧的症状包括呼吸不规则或暂停；肺缺氧主要表现为呼吸节律快、鼻激越、三凹体征，供氧后哭闹、青紫症状缓解；心脏缺氧的症状是深呼吸，供氧后紫绀得不到缓解。

惊厥病因的鉴别。引起惊厥的原因很多，如缺钙、低糖、低镁血症、窒息缺氧后脑水肿、颅内畸形、胆红素脑病等。，这需要仔细区分。

肌肉张力低。21三体综合征、MG、先天性肌张力障碍、心肌糖原贮积病等肌张力障碍症状应加以鉴别。

1.加强护理

保持安静，避免孩子哭闹，让病情加重。姿势应该是平的或右的，头和肩膀稍微抬起，大约15-30度。如果孩子有呕吐症状，应该保持平躺。注意保暖。最好保持体温稳定在35.5 ~ 36.5℃。那些出生时有明显症状的人应该推迟母乳喂养，如果出现呕吐，应该通过插入胃管来喂养。保持呼吸顺畅，控制输液量。

2.抗惊厥的

及时使用有助于止血。可以单剂药物治疗，也可以两种不同药物混合使用。用药过程中需要实时监测药物的血药浓度。当孩子停止抽搐并稳定后，就可以停止服药。常用药物有:

苯巴比妥:肌肉注射或静脉注射。随着惊厥症状的改善，用量一般会逐渐减少。

地西泮:对持续惊厥的儿童有效。静脉注射以反复使用为特点，必要时可每日使用3-4次。

3.降低颅内压

肾上腺皮质激素:可缓解颅内高压患者的脑水肿。常用药物为去甲米松，一般在2天内使用，2天后随病情减轻或停药。

20%甘露醇:适用于脑疝、瞳孔不等长、呼吸不规律、晚期有双吸气症状的患者。可采用静脉注射或快速静脉输注。

控制输液量:做好控制，用电解质、体重等指标调整用量。

4.控制出血

每天肌注维生素K 1次，连用3天。或使用止血敏、卡巴胆碱、立止血等药物。

输注新鲜血浆或全血:每日输血量有限，一般每日10 ~ 20mg/kg。

维生素C:能使血管透明，有助于止血。

5.维持正常的脑灌注

当出现大量脑室内出血时，不必过于积极治疗，否则会加重病情。收缩压低于6.67kPa时，采用静脉滴注，先少量，后逐渐增加剂量。

6.脑代谢激活剂

尼可林:将50ml 5% ~ 10%葡萄糖溶液与100 ~ 125 mg尼可林混合，每日1次。出生后第二天使用，疗程十天至一周，症状改善后即可停药。

脑蛋白水解物:稀释、静脉滴注或肌肉注射，每日1次，疗程10-14天，可使用2-3个疗程。

吡拉西坦:这种药在恢复期使用三个月。

其他:细胞色素c、ATP、辅酶a等。

7.硬脑膜穿刺及外科治疗

这种治疗是否必要应考虑以下几个方面:出血来源的大小、有无脑疝、颅内压变化等临床表现。当儿童出现硬膜下出血、中线移位，或病情恶化，出现颞叶钩疝时，要及时采取措施。硬脑膜下出血但无明显表现的儿童不宜手术，应仔细观察。

8.高压氧治疗

遵医嘱，每天进入高压氧舱治疗一次。可连续治疗五至十次，待病情好转，脑水肿消失后即可停药。

9.预防出血后脑积水

腰椎穿刺及脑脊液释放:持续抽取血性脑脊液，症状稳定后1 ~ 2天1次。

纤溶药物。尽量预防出血后脑积水，但效果有待验证。

心室穿刺引流:7天后停止该方法。如果头围仍然增大，可以再次尝试脑积水分流术。

1.加强围产期保健和检查。应通过检查及早关注高危妊娠，预防早产和宫内窘迫，从而降低难产风险，必要时用药物延迟分娩。

2.防止医护人员引起出血。分娩前双方要沟通好，分娩后要及时进行窒息复苏。

3.在生产过程中做好防护。应该实时监控胎儿。必要时可选择剖腹产。

4.预防脑血流障碍。注意补液的剂量和速度，不要使用高渗液，防止脑血流量过多。

5.使用维生素K，维生素K等药物可用于纠正凝血异常。分娩前适当使用加德纳和凝血维生素也可以抑制出血倾向。

6.预防性药物治疗。如加德纳、吲哚美辛、磺胺甲恶唑和尼莫地平，但其有效性仍有待验证。

7.积极接种疫苗。新生儿抵抗力低，家长要及时给孩子接种疫苗，防止疾病感染。

8.新生儿保护。如果孩子正在哺乳，妈妈要多吃青菜；如果孩子经常腹泻，可以在医生的建议下服用抗生素；患有婴儿肝炎和阻塞性黄疸，应适当补充甲萘醌。